小松原薬局 FAXお申し込み書
※A4サイズでコピーのうえ、ご利用ください。
FAX : 0738-23-2307
※おかけ間違いのないようお願いi致します。
 
お申し込み書が2枚以上の場合は
通し番号をご記入ください。
FAX枚数
※御注意 ●枠内に正確にご記入頂きます様お願い致します。
●お電話番号は必ずご記入下さい。
申し込み日   年   月   日
    ○後依頼主とご請求先が異なる場合は、ご記入下さい。
ご依頼主 お名前
フリガナ
生年月日   T  S   H    年   月   日
ご住所

TEL(        )        -
 
ご請求先 お名前
フリガナ

ご住所

TEL(        )        -
 
下記お届け先欄について ※ご依頼主様へのお届けの場合はご住所等の記入は不要です。
※ご住所欄が空欄の場合はご依頼主様へのお届けとなります。
お届け先のお名前・ご住所・電話番号 商品名 内容量 個数
お届け先
(1)
お名前
フリガナ


   
ご住所



TEL(        )        -


   


   
お届け先
(2)
お名前
フリガナ


   
ご住所



TEL(        )        -


   


   
お届け先
(3)
お名前
フリガナ


   
ご住所



TEL(        )        -


   


   
 
●配達日
●時間帯
を希望
※4〜5日余裕をもって
ご記入下さい。
  月   日 頃
@ 9時〜12時 A 12時〜14時
B 14時〜17時 C 17時〜19時
D 19時〜21時    
お支払い方法
銀行振込  /  代金引換
 
※ご意見・ご希望がございましたらお聞かせ下さい。
 
弊社使用欄
伝票No.  
受付日   /   
出荷日   /   
有限会社 小松原商事  〒644-0012 和歌山県御坊市湯川町小松原463-1