小松原薬局　ＦＡＸお申し込み書 ※Ａ４サイズでコピーのうえ、ご利用ください。

FAX　： 0738-23-2307 ※おかけ間違いのないようお願いi致します。   お申し込み書が２枚以上の場合は 通し番号をご記入ください。 FAX枚数 ／

※御注意 ●枠内に正確にご記入頂きます様お願い致します。 ●お電話番号は必ずご記入下さい。

申し込み日　　　年　　　月　　　日

○後依頼主とご請求先が異なる場合は、ご記入下さい。 ご依頼主 お名前 フリガナ 様 生年月日　　　T　　S 　　H　　　　年　　　月　　　日 ご住所 〒 TEL(　　　　　　　　）　　　　　　　　-   ご請求先 お名前 フリガナ 様 ご住所 〒 TEL(　　　　　　　　）　　　　　　　　-

下記お届け先欄について ※ご依頼主様へのお届けの場合はご住所等の記入は不要です。 ※ご住所欄が空欄の場合はご依頼主様へのお届けとなります。

お届け先のお名前・ご住所・電話番号 商品名 内容量 個数 お届け先 （１） お名前 フリガナ 様     ご住所 〒 TEL(　　　　　　　　）　　　　　　　　-         お届け先 （２） お名前 フリガナ 様     ご住所 〒 TEL(　　　　　　　　）　　　　　　　　-         お届け先 （３） お名前 フリガナ 様     ご住所 〒 TEL(　　　　　　　　）　　　　　　　　-

●配達日 ●時間帯 を希望 ※4〜5日余裕をもって ご記入下さい。 　　月　　　日 頃 �@ 9時〜12時 �A 12時〜14時 �B 14時〜17時 �C 17時〜19時 �D 19時〜21時     お支払い方法 銀行振込　　/ 　代金引換   ※ご意見・ご希望がございましたらお聞かせ下さい。   弊社使用欄 伝票No.   受付日 　　/　　　印 出荷日 　　/　　　印

有限会社　小松原商事　　〒644-0012　和歌山県御坊市湯川町小松原463-1